Pour couvrir certains frais de santé, les remboursements de la Sécurité sociale ne suffisent pas. Une couverture santé complémentaire est alors nécessaire pour une protection optimale. Focus sur son fonctionnement.
Une couverture santé est une assurance de personne servant à préserver l’assuré des risques liés à la maladie, ou nécessitant une intervention médicale. En France, l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé, une partie variable reste néanmoins à la charge du patient.
Pour chaque type de soins ou consultation médicale, un montant est fixé par la Sécurité sociale, c’est le tarif de convention. C’est sur la base de ce tarif que la Sécurité sociale rembourse le pourcentage qui lui revient (60 ou 70 % en fonction de l’acte). Il revient donc au patient de payer le pourcentage restant. On appelle ce reliquat le « ticket modérateur ». C’est donc le ticket modérateur qui sera couvert en partie ou totalité par la mutuelle santé.
Encadré : distinguer le souscripteur et l’assuré
Comme pour tout contrat, dans le cas d’une couverture santé, il faut distinguer le souscripteur et l’assuré. La plupart du temps il s’agit de la même personne, mais ils peuvent être distincts, dans le cas où un parent souscrit une assurance pour son enfant, par exemple. Le souscripteur règle la cotisation et l’assuré bénéficie de la protection.
Une couverture jusqu’aux limites du contrat
À la souscription d’un contrat lambda, vous acceptez les modalités prévues par celui-ci et ses limites. Il en va de même pour une couverture santé qui vous remboursera certains actes médicaux, jusqu’à un certain seuil seulement. Les frais concernés sont :
- Les frais pharmaceutiques ;
- Les frais d’analyse et de laboratoire ;
- Les consultations et visites de médecins (généralistes et spécialistes) ;
- Les frais d’optique ;
- Les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- Les frais d’orthopédie et de prothèses ;
- Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux ;
- Les actes d’électro cardiologie, de neuropsychiatrie et d’obstétrique ;
- Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
- Le forfait journalier hospitalier.
Certains de ces frais peuvent être pris en charge, mais que partiellement. Le taux de remboursement dépendra du niveau de garanties que vous choisirez à la souscription à votre complémentaire santé. Il en existe de 3 types. Le premier remboursera 100 % du ticket modérateur, mais ne suffira pas en cas de dépassement d’honoraires. Le second vous couvre entre 150 % et 250 %, tandis que le niveau 3 peut offrir une prise en charge allant jusqu’à 800 % pour les formules les plus complètes.
Comment choisir sa couverture santé ?
Le choix d’une couverture santé ne s’improvise pas. Celle-ci doit être capable de compléter efficacement les remboursements effectués par la Sécurité sociale, mais doit surtout être adaptée à vos besoins. Si vous avez des problèmes de vue, vous serez très peu remboursé pour les soins optiques, le tarif de convention pour une monture étant fixé à 2,84 euros. Il restera donc 60 % à payer. En choisissant une mutuelle adaptée à vos besoins, vous profiterez d’une couverture santé optimale.
N’oubliez pas de considérer la composition de votre foyer avant de faire votre choix. Prenez en compte les besoins médicaux de chaque membre de votre famille. Enfin, votre statut est à ne pas négliger, notamment si vous êtes salarié ou si vous travaillez à votre compte.
Pour une bonne couverture santé en cas de maladie ou pour de simples visites de contrôle, une protection est indispensable. Elle vous permet d’être remboursé efficacement et de contrôler vos dépenses.